Unë i/e nënshkruari/a në dijeni të përgjegjësive penale që rrjedhin nga deklarimi dhe paraqitja e të dhënave e rrethanave të rreme, nën përgjegjësinë time personale deklaroj se të dhënat e paraqitura në këtë formular janë të vërteta dhe në respektim te ligit Nr. 9887 "Për mbrojtjen e të dhënave personale" të ndryshuar, autorizoj me vullnetin tim të lirë institucionin, të përpunojë dhe të përdorë të dhënat e mia personale, për qëllimin e marrjes së shërbimit dhe efekte statistikore.
Njoftojmë se autorizimi i mëposhtëm është vullnetar.